A segunda palestra do Fórum Unimed Ferj, realizada em 12 de setembro, teve como tema “Inteligência artificial e auditoria médica: eficiência, qualidade e controle”. Durante a mesa redonda, o executivo médico da Unimed Paraná, Joatam Júnior, e os especialistas Frederico Lapoente, analista de sistemas; e Maíra Kudo, cientista de dados, ambos da Acol Consultoria & Sistemas, discutiram o impacto das tecnologias emergentes nos processos de auditoria médica em operadoras com rede própria.
Os palestrantes compartilharam suas visões sobre como a inteligência artificial (IA) tem promovido maior eficiência, padronização e agilidade nas análises de procedimentos e autorizações, com foco na redução de custos, na melhoria da gestão populacional e na experiência do usuário.
Em sua explanação, Joatam Júnior destacou o uso da inteligência artificial na auditoria do sistema de saúde, enfatizando que, apesar das inovações que oferece, a tecnologia ainda não possui verdadeira inteligência, pois apenas processa dados sem gerar novos conhecimentos. Ele também ressaltou a complexidade do setor e o papel estratégico da auditoria para equilibrar forças econômicas e resolver conflitos de interesse.
Além disso, observou que, quando bem treinada e alimentada com dados adequados, a IA tem grande potencial de escalabilidade, especialmente ao promover sinergia entre operadoras com serviços próprios. “É essencial definir o posicionamento do serviço próprio, seja na gestão populacional com melhores cuidados ou no atendimento a um público específico. O alinhamento de interesses é crucial, e a IA pode ajudar a potencializar resultados e a identificar melhor os problemas a serem resolvidos”, concluiu.
Frederico Lapoente, por sua vez, abordou os principais desafios da auditoria no sistema de saúde, como o alto volume de guias e autorizações, a necessidade de redução de custos, a busca por eficiência e os riscos de fraudes. Destacou que, embora a IA possa otimizar esses processos, ela não resolve todos os problemas de imediato. Também alertou sobre o risco de sistemas baseados em dados inadequados, que podem gerar resultados falhos. A solução, segundo ele, está em equilibrar a tecnologia com a expertise humana para melhorar a agilidade e reduzir inconsistências.
“É fundamental garantir que os dados usados pela IA sejam de boa qualidade. Caso contrário, o sistema pode gerar resultados imprecisos, o que agrava ainda mais os desafios da auditoria. A tecnologia pode ser uma grande aliada, mas a supervisão humana continua sendo essencial para garantir que a qualidade e a precisão sejam mantidas”, afirmou Lapoente.
Maíra Kudo encerrou a mesa redonda destacando que a aplicação da IA na auditoria pode acelerar e qualificar decisões, priorizando casos mais críticos. A cientista também apresentou aplicações desta ferramenta na prática, como Detecção de Anomalias (Anomaly Detection), Previsão ou Projeção (Forecasting) e Processamento de Linguagem Natural (NLP). No entanto, ressaltou que o sucesso dessas soluções depende de uma implementação adaptada às características de cada operadora, considerando desafios práticos como a mudança na padronização dos dados, variação entre auditores e rótulos, heterogeneidade entre clientes, entre outros pontos.
“Com as análises estatísticas e o uso da IA, conseguimos identificar padrões específicos de cada cliente e prestador, eliminando a subjetividade nos processos. Isso permite que médicos e auditores foquem nos casos mais complexos, além de reduzir erros e otimizar o tempo, resultando em menores custos”, finalizou Kudo.
Confira aqui a entrevista realizada com o Joatam Júnior.
Acesse aqui e veja a entrevista com o Frederico Lapoente.
Assista aqui a entrevista com a Maíra Kudo.